Människa & Maskin: Socialt arbete i smältdegeln — Del 3

Kunskap i rörelse — från riktlinjer till praktik

Precis som tidiga civilisationer skapade kartor för att navigera sin fysiska värld, utvecklar vi i moderna välfärdssystem “kartor” — lagar, riktlinjer, ramverk och system — för att navigera alltmer komplexa sociala landskap. Dessa är inte bara rekommendationer; de är nödvändiga verktyg för att säkra likvärdighet, rättssäkerhet och evidensbaserad praktik. Men precis som alla kartor är de representationer av verkligheten, inte verkligheten själv.

I tidigare delar har vi utforskat spänningen mellan formaliserade system och mänskligt omdöme samt samhällskontraktets betydelse för våra institutioner. Nu ska vi se närmare på vad som händer när våra “kartor” möter verkligheten — hur kunskap rör sig genom systemet och transformeras på vägen. För att förstå denna komplexa process använder vi två pedagogiska verktyg: timglasmetaforen och Cochrane-logotypen.

Timglaset: Kunskapens vägar

Timglasmetaforen gillar jag att använda i analysen av kvalitet — i toppen av vårt timglas finns två huvudgrupper av aktörer:

Analytikerna

• Forskare som studerar praktiken

• Akademiker som utvecklar teorier

• Utvärderare som granskar resultat

Direktörerna

• Beslutsfattare som styr och utvecklar riktlinjer

• Myndigheter som utfärdar föreskrifter och rekommendationer

• Organisationer som sätter standards

I botten finns de lokala aktörerna, praktikerna — socialsekreterare, behandlare och andra som möter klienter. Här möter teori verklighet, riktlinjer konfronteras med enskilda fall och standardiserade metoder testas mot livets komplexitet. Jag brukar i föreläsningar gestaltat känslan av kaos här nere på golvet — där tiden och resurserna aldrig räcker till och all kunskap uppe i timglaset omöjligt kan hanteras i sin helhet.

Den smala midjan representerar den kritiska översättningsprocessen. Det är här kunskap transformeras mellan nivåer och det är här vi ofta ser fascinerande paradoxer uppstå. Där styrning och teori möter praktik. Som ledare har jag fascinerats av och engagerat mig för att hantera denna länk! Det är här ett kvalitetsledningssystem eller liknande kan komma in i bilden, en lokal anpassning för hur verksamheten ska bedrivas. Men det knyter också an till riktlinjer, rutiner och processer verksamheten har att hantera. Frågan är hur detta hanteras.

Testa gärna min app där du kan klicka dig runt bland tänkbart resonerande av olika positioner i timglaset, en rolig grej bara! → Länk här!

Systematisk kunskapsuppbyggnad

Utvecklingen mot en mer systematisk kunskapsuppbyggnad inom svensk välfärd tog fart i början av 2000-talet. Med inspiration från evidensbaserad medicin började myndigheter som CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete numera en del av Socialstyrelsen) att systematiskt sammanställa forskningsresultat som grund för praktiska rekommendationer. Detta representerade ett viktigt skifte från att förlita sig på enskilda experters bedömningar till att bygga kunskap genom systematiska forskningsöversikter.

Cochrane-logotypen, som visar hur separata forskningsstudier tillsammans kan avslöja mönster som inte syns i enskilda undersökningar, illustrerar denna princip perfekt. I logotypen ser vi hur sju separata studier, var och en för liten för att ge säkra slutsatser, tillsammans formar en tydlig diamant som visar behandlingens effekt. På samma sätt arbetar SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) idag med att systematiskt sammanställa kunskap för socialtjänstens område.

Logotypens innehåll visar resultatet från en banbrytande systematisk översikt. Varje horisontell linje representerar resultatet från en enskild studie, medan diamanten visar det sammanvägda resultatet — en bästa uppskattning av om behandlingen är effektiv eller skadlig. Att diamanten ligger tydligt till vänster om den vertikala linjen som representerar “ingen effekt” visar att behandlingen har effekt. Detta kallas ett “forest plot”. Forest plot:et i logotypen illustrerar hur systematiska översikter kan förbättra hälso- och sjukvården. Det visar att kortisonbehandling till kvinnor som riskerar för tidig födsel kan rädda det nyfödda barnets liv. Trots att flera studier visade på denna nytta var införandet av behandlingen långsam bland förlossningsläkare. Den systematiska översikten (ursprungligen publicerad av Crowley et al. blev inflytelserik för att öka användningen av denna behandling, som troligen har räddat tusentals för tidigt födda barn.

Men denna utveckling reser viktiga frågor:

• Hur översätter vi generell kunskap till lokala förhållanden?

• Hur integrerar vi forskningsresultat med beprövad erfarenhet?

• Hur bevarar vi professionellt omdöme i en mer standardiserad praktik?

Som Bohlin visat (i Formalizing Syntheses of Medical Knowledge: The Rise of Meta-Analysis and Systematic Reviews, 2012) i sin analys av kunskapssyntes historia, började faktiskt meta-analys utvecklas inom samhällsvetenskapen på 1970-talet, innan metoden togs upp av medicinen. Detta påminner oss om att socialt arbete länge brottats med frågan om hur vi bäst bygger och använder systematisk kunskap i praktiken.

Den produktiva variationen

När kunskap rör sig genom timglaset sker något intressant — variation uppstår. Detta är inte nödvändigtvis ett misslyckande utan en naturlig och ofta produktiv process. Varje kommun, verksamhet och arbetsgrupp måste översätta generella riktlinjer till sin lokala kontext.

Variationen blir å ena sidan en källa till innovation och utveckling, där lokala lösningar kan spridas och berika det gemensamma arbetet. Å andra sidan föremål för följsamhet och kontroll där tillsynsmyndigheter har en egen aktörsposition i timglaset.

Från kontroll till stödjande strukturer

När vi förstår variation som ett naturligt fenomen och inte automatiskt ett problem öppnas nya möjligheter. Utmaningen blir att utveckla system som stödjer praktikens kreativa kraft.

Det handlar om att:

• Skapa strukturer som stödjer utveckling i verksamheter

• Styra genom ramverk för konsensus, inte detaljstyrning och kontroll

• Bygga broar mellan aktörerna i timglaset — för ömsesidigt lärande

Till reflektion

I nästa del ska vi fördjupa oss i det tysta kunnandets roll i modern välfärd. Men redan nu välkomnar jag dina tankar:

• Vilka exempel har du sett där lokal variation lett till värdefull utveckling?

• Hur kan vi bättre ta vara på och sprida lokala innovationer?

• Vad kännetecknar system som stödjer snarare än kontrollerar?

Detta är del 3 i vår serie som utforskar spänningsfältet mellan systematisk kunskap och mänskligt omdöme i moderna välfärdssystem.