Människa & Maskin: Socialt arbete i smältdegeln — Del 8
Evidens och värderingar i praktiken
I mötet med familjen framför mig, med allt det evidensbaserade stöd vi har tillgång till, med alla mallar och riktlinjer som omger oss, är det ändå en värderingsfråga vad som väger tyngst — formaliseringar, professionell bedömning eller familjens önskemål? Vem definierar vad ett behov egentligen är? Och hur behovet ska tillgodoses?
I tidigare delar av denna serie har vi utforskat spänningen mellan systematisk kunskap och mänskligt omdöme, samhällskontraktets betydelse, kunskapens rörelse genom timglaset, det tysta kunnandets kraft, etikens roll i standardiseringens tidevarv, AI:s potential i socialtjänsten och det sociala arbetets demokratiska grunder. Nu ska vi dyka djupare in i hur olika kunskapsformer möts i den dagliga praktiken — hur evidens och värderingar samspelar i socialt arbete.
När vi säger god kvalitet - god för vem?
Varje gång vi talar om god praktik eller evidensbaserade metoder måste vi ställa den grundläggande frågan: god för vem? De val vi gör i socialt arbete omfattar implicita värdeomdömen om vad som är viktigt och vem som får definiera framgång.
Ett belysande exempel på komplexiteten i evidensöverföring kommer från skolreformen i Kalifornien under 1990-talet. Staten implementerade mindre klasstorlekar efter att studier från Tennessee visat imponerande resultat där minskade klasser ledde till förbättrade läsresultat. Men när samma intervention genomfördes i Kalifornien blev resultaten dramatiskt annorlunda - reformen gav minimal effekt trots stora investeringar1.
Vad som saknades i översättningen mellan kontexterna var en djupare förståelse för de avgörande stödfaktorer som gjorde interventionen framgångsrik i Tennessee. Kalifornien stod inför akut brist på kvalificerade lärare och lämpliga lokaler när reformen genomfördes, något som inte lyfts fram som avgörande i de ursprungliga studierna. Tusentals okvalificerade lärare anställdes hastigt, och improviserade klassrum skapades i korridorer och andra undermåliga utrymmen.
Detta fall illustrerar hur även stark empirisk evidens kan vilseleda när vi missförstår de kontextuella mekanismer som faktiskt gör en intervention framgångsrik. Det räcker inte att veta att något fungerar - vi måste också förstå varför och under vilka förutsättningar.
Evidensbegreppets evolution
När evidensbaserad praktik (EBP) introducerades i svensk socialtjänst i början av 2000-talet väckte det både entusiasm och motstånd. På ena sidan stod förhoppningar om ett mer vetenskapligt grundat socialt arbete, på andra sidan oro för att professionellt omdöme och relationellt arbete skulle underordnas stela metoder.
Tjugo år senare har begreppet evidens genomgått en betydande utveckling. Socialstyrelsens definition betonar idag en integration av tre likvärdiga kunskapskällor:
Bästa tillgängliga kunskap - vetenskaplig evidens om insatsers effekter, med transparens kring kunskapens begränsningar.
Professionell expertis - yrkeskunskap och personlig kompetens, inklusive empatisk förmåga och förmåga att kritiskt värdera information.
Berörda personens situation, erfarenhet och önskemål - särskilt viktigt när evidensen är svag. En person som upplever en insats som relevant blir mer engagerad, vilket ökar sannolikheten för positiva resultat.
Alla tre kunskapskällor är lika viktiga, och sammanvägningen görs i dialog mellan den professionelle och brukaren med öppen redovisning av beslutsgrunderna. Men hur fungerar denna trekomponentsmodell i praktiken?
Kunskapens koreografi
I vardagens praktik möter jag regelbundet situationer där olika kunskapsformer möts i det vi kallar timglaset:
Forskningsbaserad kunskap träder in med sina systematiska översikter, meta-analyser och effektutvärderingar. Men det kan också vara kvalitativ forskning om mekanismer eller upplevelser.
Professionell kunskap svarar med sin tysta kunskap, sitt kontext-känsliga omdöme och sin holistiska förståelse av situationer. Den talar med erfarenhetens och intuitionens språk.
Lokal kunskap — brukares, medborgares och lokalsamhällets — bidrar med sitt unika perspektiv och sina prioriteringar. Den talar med upplevelsens autenticitet.
Dessa kunskapsformer flödar genom timglaset och flödesriktningen är inte förutbestämd. Ibland dominerar forskningskunskapen, ibland professionell erfarenhet, ibland brukarens perspektiv. I den bästa av världar rör sig kunskapsformerna i harmoni, berikande och kompletterande varandra. Men ofta blir det en dragkamp där en kunskapsform dominerar.
När jag arbetade med implementeringen av BBIC (Barns Behov I Centrum) i en mindre kommun upplevde jag denna dynamik på nära håll. Systemet, grundat i forskningsbaserad kunskap om barns utvecklingsbehov, stod ibland i konflikt med socialsekreterarnas erfarenhetsbaserade kunskap om vad som fungerade i samtalet med familjer. Än mer komplex blev situationen när familjers egna perspektiv introducerades — deras syn på vad en god uppväxt innebär skiljde sig ibland markant från både forskningens kategoriseringar och professionens bedömningar.
Värderingars oundviklighet
Bakom varje kunskapsanspråk finns värderingar. Detta gäller oavsett om kunskapen kommer från systematiska översikter, professionell erfarenhet eller brukares berättelser. Värderingarna bestämmer:
Vilka frågor som ställs (och vilka som inte ställs)
Vilka utfall som mäts (och vilka som ignoreras)
Vilka röster som hörs (och vilka som tystas)
Vilka berättelser som anses trovärdiga (och vilka som avfärdas)
Evidensbasering handlar därför inte bara om att hitta vad som fungerar utan också om den djupare frågan fungera för vad och för vem? När vi i socialtjänsten exempelvis talar om goda utfall för placerade barn — menar vi att de återvänder hem? Att de stannar i trygga placeringar? Att de klarar skolan? Att de är subjektivt lyckliga? Varje definition speglar värderingar om vad som är viktigt.
I min tid som IFO-chef har jag sett hur dessa värderingsfrågor ställs på sin spets när politisk styrning möter professionell praktik. Politiker och chefer med fokus på budgetbalans, professionella med fokus på hjälp till individer, och brukare med fokus på sina unika behov — alla använder "evidens" för att stödja sina perspektiv. Evidens blir därmed inte en neutral skiljedomare utan ett tolkningsbart underlag som filtreras genom olika värderingar och intressen.
Den falska dikotomin
Från polarisering till integration
En av de mest problematiska aspekterna i debatten om evidensbaserad praktik är tendensen att ställa upp en falsk dikotomi: antingen förlitar vi oss på forskning eller på professionellt omdöme eller låter brukare välja själva. Denna uppdelning missar det essentiella i socialt arbete — att olika kunskapsformer behöver samspela.
När diskussionen om evidensbasering reduceras till en fråga om antingen/eller skapar vi en artificiell motsättning som inte speglar praktikens verklighet. Ingen socialarbetare förlitar sig uteslutande på forskning utan erfarenhetsbaserat omdöme, och ingen erfaren praktiker ignorerar systematisk kunskap helt. Den verkliga utmaningen handlar inte om att välja sida utan om att hitta fruktbar integration.
Kunskapsresans komplexitet
När vi undersöker hur kunskap fungerar i välfärdstjänster stöter vi ofta på vad som kallas diffusionsmodellen - idén att kunskap enkelt kan spridas från en kontext till en annan2. Men verkligheten är mer komplex. Kunskap diffunderar inte bara; den transformeras när den rör sig mellan kontexter och kräver aktiv översättning mellan olika former av förståelse och intressenters intressen.
Detta innebär att evidensbaserad praktik aldrig kan reduceras till en enkel implementering av forskningsresultat. Varje kunskapsöverföring kräver en aktiv tolkningsprocess där den nya kunskapen måste anpassas till lokala förhållanden, integreras med befintlig praktik och förankras i organisationskulturen. När en ny metod introduceras i socialtjänsten är det inte bara en fråga om att följa en manual — det handlar om att omforma, anpassa och integrera kunskapen i en specifik kontext.
Terapiparadigm i kontrast — en belysande spänning
Låt mig dela ett exempel från mitt arbete som illustrerar denna dynamik: kognitiv beteendeterapi (KBT) har under de senaste decennierna blivit välbeforskad och fått en framträdande plats i behandlingssammanhang. Med omfattande evidens och många effektstudier har den blivit en rekommenderad förstahandsinsats som sprids snabbt genom välfärdssystemet.
Formaliseringens logik är tydlig här: manualiserade interventioner, tydliga protokoll och strukturerade sessioner gör KBT relativt lätt att standardisera, implementera och utvärdera genom randomiserade kontrollerade studier (RCT:er). Detta passar väl in i den maskinella domän vi diskuterat i tidigare delar — förutsägbar, strukturerad och mätbar.
Men samtidigt finns flera andra terapeutiska traditioner som arbetar utifrån fundamentalt annorlunda principer:
Lösningsfokuserad terapi utvecklades av Steve de Shazer och Insoo Kim Berg på 1980-talet och bygger på att utforska framtidslösningar snarare än att analysera problem. Här står klientens egen kunskap och resurser i centrum, medan terapeutens roll är att underlätta utforskandet.
Systemisk familjeterapi betraktar problem som uttryck för relationella mönster snarare än individuella brister. Här arbetar terapeuten med hela systemet och dess interaktioner, ofta på sätt som är högst kontextuella och svåra att formalisera.
Hypnoterapi enligt Milton Erickson använder indirekta suggestioner och naturliga transtillstånd för att aktivera klientens omedvetna resurser. Ericksons arbete var notoriskt individualiserat och intuitivt, vilket gör det närmast omöjligt att formalisera i en standardprotokoll.
Dessa ansatser arbetar inte primärt genom formalisering och manualisering utan genom intuition, kontextanpassning och systemförståelse. De utgår från den mänskliga domänen vi tidigare utforskat — holistisk, associativ och meningsskapande. Detta gör dem svårare att utvärdera genom traditionella RCT:er eftersom deras kraft ofta ligger just i den anpassningsbara, kontextuella tillämpningen som inte enkelt kan standardiseras.
Den icke-vetande positionen — ett alternativt kunskapsparadigm
I centrum för ett alternativt förhållningssätt till evidensbasering i socialtjänsten står vad vi kan kalla icke-vetande positionen — en filosofisk hållning där terapeuten eller socialarbetaren medvetet avstår från att på förhand definiera problemets natur eller lösningens form. Istället intas en position av genuin nyfikenhet och utforskande tillsammans med klienten.
Denna hållning har sina djupaste rötter i Milton Ericksons arbete med hypnoterapi på 1940- och 50-talen. Erickson betonade att varje klient är unik och att terapeuten måste möta klienten där denne befinner sig, utan förutfattade antaganden om problemets natur. Från Erickson löper en direkt linje till de systemiska familjeterapierna och vidare till den lösningsfokuserade terapin, som tydligast har formulerat principer kring det icke-vetande förhållningssättet.
I lösningsfokuserad praktik formuleras detta som att terapeuten intar positionen att styra från baksätet — att guida processen men låta klienten bestämma riktningen. Detta står i kontrast till mer direktiva ansatser där experten diagnostiserar problemet och föreskriver lösningen.
Den icke-vetande positionen är tätt kopplad till en icke-föreskrivande hållning där socialarbetaren eller terapeuten inte heller på förhand bestämmer lösningen åt klienten, utan utforskar möjliga vägar framåt tillsammans med denne. Detta bygger på en grundläggande respekt för klientens egen expertis om sitt liv och en tilltro till dennes inneboende resurser.
Evidens och utvärderingsutmaningar
Här uppstår en fundamental spänning i vårt välfärdssystem: de terapiformer som bäst låter sig utvärderas genom RCT:er och producerar tydlig evidens är ofta de som är mest formaliserade och standardiserade. Detta skapar en systematisk bias i vår kunskapsbas där vissa ansatser framstår som mer evidensbaserade än andra, inte nödvändigtvis för att de är mer effektiva utan för att de är lättare att utvärdera med vissa metoder.
Under ytan handlar detta om olika kunskapsparadigm:
Ett tekniskt-rationellt paradigm som betonar standardiserade metoder, replikerbarhet och objektiv mätning
Ett praktisk-erfarenhetsbaserat paradigm som betonar kontext, relationer och situationsanpassning
I praktiken behöver vi båda. KBT har visat sig effektivt för många tillstånd och förtjänar sin plats i behandlingsarsenalen. Samtidigt skulle socialt arbete utarmas om det enbart bestod av standardiserade, manualiserade metoder. Den icke-vetande positionen och andra erfarenhetsbaserade ansatser bidrar med en nödvändig dimension av flexibilitet, kontextkänslighet och respekt för klientens egen expertis.
Transparens kring värderingar
Eftersom värderingar är oundvikliga blir transparens avgörande. Istället för att låtsas som om beslut fattas på rent objektiva grunder behöver vi synliggöra de värderingsgrunder som påverkar våra val:
Vilka mänskliga behov prioriterar vi?
Vilka rättigheter ser vi som mest grundläggande?
Hur värderar vi frihet kontra trygghet?
Vems röst väger tyngst i olika sammanhang?
Denna transparens gäller alla nivåer i timglasmodellen vi tidigare diskuterat — från forskare och beslutsfattare i toppen till praktiker och brukare i botten. På varje nivå behöver värderingar synliggöras för att möjliggöra en genomlyst debatt.
Ett exempel på detta är diskussionen om munskydd under covid-19-pandemin. Greenhalgh argumenterade för användning av munskydd på offentliga platser trots avsaknad av starka RCT-resultat3. Hon menade att man måste se bortom snäva evidenshierarkier och beakta all relevant kunskap – från grundläggande smittspridningsmekanismer till fallstudier och verkliga exempel. Här handlade det inte bara om vilken kunskap som var bäst utan också om vilka värden som stod på spel: att skydda sig själv kontra att skydda andra, att prioritera vetenskaplig exakthet kontra att agera försiktigt under osäkerhet.
Från kontroll till systematik
Som ledare i socialtjänsten har jag sett hur evidensbasering ibland tolkas som kontroll snarare än systematik. När EBP reduceras till göra enligt manualer eller följa bestämda metoder går något väsentligt förlorat. Ett mer fruktbart förhållningssätt är att se EBP som en systematisk ansats för lärande och utveckling.
I detta perspektiv blir BBIC-systemet inte en kontrollmekanism utan ett gemensamt språk för att systematisera och dela kunskap. Standardiserade bedömningsmetoder blir inte rigida regler utan verktyg som stödjer — men inte ersätter — professionellt omdöme.
Denna syn på systematik som stöd snarare än kontroll öppnar för en mer produktiv integration av olika kunskapsformer. Det handlar inte om forskningens dominans över praktiken utan om att skapa ett systematiskt samspel där olika kunskapsformer berikar varandra.
Det är också ur denna grund jag argumenterar för att socialtjänsten behöver styras mot och ge stöd för att arbeta med Styrkebaserade förhållningssätt och Delat beslutsfattande för att professionellt arbeta med relationerna. Jag är här kritisk till att Socialstyrelsen inte har utformat nationella riktlinjer för nationell styrning av dessa arbetssätt.
Multipla kunskapsrealiteter
Omsorgsarbete kräver sofistikerad integration av flera kunskapsformer, var och en med sin egen logik och verklighet. Med inspiration från filosofen Annemarie Mol kan vi förstå hur olika versioner av sociala problem existerar samtidigt i praktiken. Mol har analyserat hur sjukdomar som åderförkalkning existerar på olika sätt i olika medicinska kontexter – för patologen under mikroskopet, för kirurgen i operationssalen, för patienten i vardagen4.
På samma sätt kan vi se att sociala problem existerar på olika sätt i olika kontexter:
Forskningsverkligheten
Centrerad kring systematisk kunskapsproduktion
Byggd genom kontrollerade studier och meta-analyser
Använder standardiserade mätningar
Ger viktiga grunder för praktik
Kan missa nyanserad komplexitet i individuella situationer
Praktikverkligheten
Växer fram genom professionell erfarenhet
Utvecklar förmåga till mönsterigenkänning
Möjliggör kontextuell förståelse
Tillåter anpassning av principer till specifika situationer
Upptäcker det som standardiserade bedömningar kan missa
Klientverkligheten
Omfattar levd erfarenhet
Formas av kulturella bakgrunder
Påverkas av personliga målsättningar
Inbäddad i familjerelationer
Begränsas av praktiska förutsättningar
Dessa verkligheter är inte bara olika perspektiv på en enhetlig underliggande sanning. Var och en producerar sin egen version av vad som är verkligt och relevant, och fungerar med sin egen logik och prioriteringar. God praktik kräver att man rör sig skickligt mellan dem.
Den lärande praktikens infrastruktur
För att denna integration ska fungera i praktiken krävs en infrastruktur för lärande. Detta inkluderar:
Ramverk för konsensus - i vårt fall ett ledningssystem som skapar en ram för konsensus och gemensamt språk för verksamheten
Kollegiala forum - där praktiker kan reflektera över sitt arbete och dela erfarenheter.
Systematisk uppföljning - som samlar och analyserar data om insatser och resultat.
Brukardialog - för kunskap och dialog från fler som berörs.
Forskningssamverkan - bygg broar mellan praktik och akademi.
Transparenta värderingsdiskussioner - förenklas genom första punkten - inom ramverket som belyser olika kunskapstyper
Dessa strukturer blir särskilt viktiga i tider av press och resursbrist. När tiden är knapp och behoven stora kan lätt kunskapsintegration ses som en lyx. Men det är just i dessa tider som systematisk reflektion är som viktigast — inte som ett tillägg till arbetet utan som en integrerad del av det.
Vägen framåt: System konfigurerade med omdöme
Framtidens evidensbaserade praktik handlar enligt min uppfattning om att utveckla vad jag vill kalla stödjande system för konsensus — ramar för konsensus om centrala värden som står på spel. En medvetenhet om viktiga kunskaper bakom dessa värden och hur de ska hanteras och av vem. Ramverk som både inkluderar professionella förhållningssätt och kunskaper med demokratisk förankring i våra lagar, samt hantering av vårt specialiserade samhälles olika skrån, samt implementering och utveckling och etiska aspekter.
När jag reflekterar över mina mest framgångsrika ögonblick som socialarbetare och ledare ser jag att de oftast präglats av just denna medvetna integration. Det har varit stunder där forskningsresultat, professionell erfarenhet och brukarens röst tillsammans skapat något större än delarna — en praktik som är både systematisk och mänsklig, både kunskapsbaserad och värderingsmedveten.
I timglasmodellen vi tidigare utforskat blir detta särskilt tydligt. När kunskap flödar fritt både uppåt och nedåt i timglaset — när forskare lyssnar på praktikers erfarenheter och när praktiker tar till sig forskningens insikter, när brukare involveras på alla nivåer — då kan vi skapa en verkligt integrerad kunskapsbas för socialt arbete.
Som Theodore Porter konstaterat är ofta det starkaste sättet att bygga tillit inte genom mer formalisering utan genom att erkänna och kultivera det professionella omdömet5. Men detta omdöme behöver i sin tur stödstrukturer för att kunna utvecklas och delas.
I denna spänning mellan människa och maskin, mellan omdöme och system, finns potentialen för en praktik som är både evidensbaserad och mänskligt klok. Inte genom att välja sida utan genom att kultivera det komplexa samspelet mellan olika kunskapsformer.
Till reflektion
Inför nästa del om den lärande organisationen bjuder jag in till eftertanke:
Vilka strukturer finns i din organisation för att integrera olika kunskapsformer?
Hur synliggörs och diskuteras värderingar som påverkar arbetet?
Var upplever du konflikter mellan olika kunskapsanspråk, och hur hanteras dessa?
Hur balanserar du systematik och intuition i ditt eget arbete?
Vilken roll spelar brukarens kunskap i utvecklingen av er praktik?
Detta är det åttonde inlägget i vår serie som utforskar spänningsfältet mellan systematisk kunskap och mänskligt omdöme i moderna välfärdssystem. I nästa del ska vi fördjupa oss i den lärande organisationen — hur vi bygger strukturer för kontinuerlig kunskapsutveckling i en föränderlig välfärd.
Referenser
Cartwright, N. & Hardie, J. (2012). Evidence-Based Policy: A Practical Guide to Doing It Better. Oxford: Oxford University Press.
Latour, 1987. SCIENCE IN ·ACTION How to follow scientists and engineers through society.
Greenhalgh, T. (2020). Face coverings for the public: Laying straw men to rest. Journal of evaluation in clinical practice.
Mol, A. (2008). The Logic of Care: Health and the problem of patient choice. Routledge.
Porter, T. M. (1995). Trust in numbers: the pursuit of objectivity in science and public life. Princeton: Princeton UP.